【專題記者張寬逸、張碩、楊進傑、鄭雅方、黃慧文綜合報導】你知道未來有特殊疾病的孩子可能面臨在台灣難以治療的險境嗎？台灣兒童急診醫學會的調查指出，民國103年全台兒科醫師共有3273人，但近6成為基層兒科診所醫師，醫院兒科人數僅佔4成，24小時兒科急診醫師嚴重不足。目前全台兒科資源充裕地區僅剩台北市、台中市、高雄市，其餘約一半縣市皆缺乏兒科資源。
除了少子化造成病人減少，在兒科的訓練及工作時數長，醫療糾紛多和健保給付低的多重壓力下，幾乎沒有年輕醫生願意加入行列。醫生平均年齡增加，新進人數逐漸減少，未來台灣的兒童醫療品質勢必下降。台灣兒科醫學會理事長黃璟隆醫師指出，政府若不重視現在的醫師訓練，台灣兒童未來很可能需要到國外治療特殊疾病。少子化的社會下，國家應該要開始思考台灣的兒童醫療該如何突破困境。
診所收益優渥 醫院兒科醫師拉警報
近年來少子化衝擊造成台灣人口結構越來越趨向倒三角型。兒科病人數減少，兒童醫療市場縮小，醫院分配給兒科的資源自然下降。另外，少子化的問題讓家長對孩子更加溺愛，導致醫療糾紛增加，即使全民健保有分配額外的加成給付【1】給醫護人員，卻仍然無法吸引年輕醫師投身兒科界，未來等到老一輩醫師逐漸退休，兒科醫師也將愈來愈少，形成惡性循環。
「對醫院經營者而言，兒科就是『虧本』科，賺的錢少，卻需要很多人力資源。」馬偕兒童醫院兒童醫務部主任邱南昌無奈表示，能夠堅持在兒科的醫療人員需要一點使命感，「儘管我們希望多一點兒童醫院，但兒童醫院虧本更多，需要政府的補助，否則如果繼續經營下去也不知道能撐多久。」
「從花蓮到台東長達200公里，兒童的心臟次專科醫師卻只有一到兩位。」瑞信兒童醫療基金會董事長吳春福表示。他指出，兒科醫師最為匱乏的就在於急重症和次專科（例如兒童血液腫瘤、兒童心臟等等）。
除了缺少次專科醫師，全台現在僅有四間兒童醫院，分別為台大醫院、台北馬偕醫院、中國醫大附設醫院、彰化基督教醫院。吳春福董事長表示，大都市有比較充裕的醫療資源雖然合理，但相反地造成了偏鄉地區兒童醫療資源匱乏，在兒童次專科醫師本身就缺乏的情況下，能夠分配到偏遠地區的醫師只會更少。
三軍總醫院副院長俞志誠醫師指出，多數兒科醫生會選擇自行開業，「一般兒科醫生在醫院月薪大概15萬，但自己開業的一個月就可以賺到三、四十萬。」俞醫師坦言，很多醫生喜歡責任小、負擔小、待遇差不多的工作環境，但醫院的環境都剛好相反。
醫院工作繁忙，住院兒科醫生需負擔的責任也相對沈重，許多人選擇自行開業。 製圖╱黃慧文
小兒科醫師減少，不僅會引起工作過勞，醫療品質也會下滑。任職於台大兒童醫院兒童胸腔加護醫學科主任、瑞信兒童醫療基金會執行長呂立醫師指出，台灣平均一位小兒科醫師要照顧近4000名兒童，工作量大可想而知。過勞造成的壓力過大，除了會讓手術的風險增加，更可能引發兒科醫師的出走潮；對病人來說，也會拉長等待手術的時間，進而影響醫療品質。長久下來將造成醫師人數、訓練質量都不足，醫療水準下降等問題，病人有可能面臨要到國外求醫的窘境。在多重且複雜的兒童醫療困境下，影響最深的，就是需要大量住院資源的急重症病童。
兒童需要的醫療 不是大人的縮小版
沈淯瑱小姐的兒子冠伯因為闌尾炎發現得晚，導致發現時已經進一步產生腹膜炎。她表示，家醫診斷說明是腸胃型感冒，但沒想到兒子冠伯的食慾越來越差，進一步檢查後才發現病情的嚴重。
邱南昌醫師表示，家長將感冒的孩童帶去「非兒科」的科別治療，並不是最適當的選擇，需要讓受過兒科醫療訓練的醫師處置較安全。在兒童患者身上，小小的感冒，卻有可能是其他併發症的前兆。
兒童用藥劑量和成人不能以體型衡量，邱醫師表示，若在孩子身上使用成人的用藥量可能會導致藥物的副作用增強。「治療的用藥和劑量都不一樣。」他舉例孩子因細菌感染要開抗生素時，不能因為他的體重較輕，就直接用成人的藥量換算，因為兒童的生理和成人不同，很多藥物不一定適用。
吳春福董事長表示，兒童處在快速發育階段，體型、器官尺寸在相同年齡層中差異也大，導致在醫療器具或耗材上規格不一。以嬰幼童心臟手術來說，手術用的醫療器具就要分成多達18種不同尺寸，然而成人卻只要兩種。兒童器官微小造成手術難度提高，和成人手術的時間相比，會多出至少兩到三倍。
兒童醫療和成人醫療相比，不僅有器材和身體機制的差異，心理方面也不一樣，兒童的心理需要特別照顧。而台灣除了醫療資源不足以外，兼顧兒童心理的友善醫療也不足。兒童容易情緒不穩、疼痛忍受度低，也不像成人具有自主表達的能力，所以在情緒安撫、引導治療上就要多花上許多時間和人力。「孩子治療時，我們會利用玩具或是送貼紙的方式來轉移他的注意力。」任職於歷新醫院的兒科專科護理師宋明珠表示。邱南昌指出，兒童在生理上是個未成熟的個體，身體狀況和成人有很大的落差，因此兒童醫療牽涉到的是孩子的發育；就心理層面而言，兒童醫療的目的應是減輕孩子內心的負擔。
醫院為了減輕兒童住院壓力，會在院內設置卡通圖案的壁畫。 圖╱張寬逸攝
許多家長常常對孩子說：「不乖，就帶你去打針。」希望藉此讓孩子聽話，卻沒顧慮到自己的孩子心中，已經產生了對醫院的恐懼，害怕接受醫生的治療。
「兒童友善醫療」觀念是目前國內醫療環境中最缺乏的。「兒童友善醫療是一種輔助，讓孩童能更配合治療。」邱南昌醫師說道。兒童友善醫療的概念，是從生病兒童的心理出發，透過硬體設備以及治療方式的改變，讓醫院不再是既有的冰冷、可怕的印象，讓兒童把醫院視為生活的一部分。
邱醫師表示，在兒科樓層的環境做許多吸引孩子注意力的設置，像是壁畫、遊戲室、甚至會在醫護人員的衣服也會做添加圖案，以分散、減少孩子的緊張感。另外，根據孩童的需要，牆壁扶手的高度、桌子的高度、廁所使用的馬桶也會為了孩子特別設計，以符合他們需求。
身為重症病童媽媽，沈淯瑱表示，兒童友善醫療概念對於家長的心理上也有很大的幫助。「看到小孩子哭鬧，或是身體有狀況的時候，爸媽心裡也是很擔心。」她說道，表示兒童友善醫療也能夠使家長放心，將孩子交給醫生做最適當的治療。
馬偕兒童醫院在病房特別設置智慧型裝置，讓孩子能夠閱讀、看電視和聽音樂。 圖╱張寬逸攝
兒童友善醫療概念除了有專門為孩子設計的硬體設施、較親近孩童的治療方式，兒童醫療輔助師也扮演著很重要的角色。吳春福表示，一名專業的兒童醫療輔助師除了需要具備基本的兒童心理學、對醫療行為也要有足夠的了解，更重要的是本身對孩童的喜愛和溝通能力。但兒童醫療輔助師的門檻高，國內缺乏相關課程訓練，必須到國外修課通過認證才得以取得證照，導致台灣培育上的困難，十年之間只產生三位兒童醫療輔助師。
儘管台灣在這方面的人才訓練緩慢，吳春福認為醫師的「觀念」還是最主要的因素，「只要醫生能夠站在病童的角度出發，友善行為就已經走出大半。」他也提到，北歐國家和美國的兒童醫療發展都非常值得台灣學習。
吳春福表示，兒童沒有投票權，又不善表達，在社會上屬於「弱勢族群」，因此兒童在醫療環境上的保障相當重要。他強調，讓兒童進到醫院，不應該是進到一個令他們害怕的環境、強制性地進行醫療行為，而是給他們一個能夠安心的空間，多一些溝通，讓他們相信醫生。
兒童醫院會舉辦活動，請表演者到院內與病童互動，活躍病房氣氛。 圖╱翻攝自馬偕兒童醫院
面對兒童醫療經費和人才短缺的困境，邱南昌醫師認為，台灣需要重視少子化問題，對兒童醫療而言，經濟上的支持非常重要。在台灣，願意長時間捐助兒童醫療的企業非常少，但是在美國，即使兒童醫院同樣和台灣面臨虧本的問題，但它們能夠得到許多企業的捐助。台灣兒科醫學會理事長黃璟隆醫師表示，國外的企業懂得回饋社會，雖然目前台灣還沒有這種風氣，但假以時日，台灣企業也許就會漸漸跟進。
然而兒童醫療除了少子化所帶來的影響，健保制度的不足也是很大的問題。健保制度雖然對兒童醫療有加成給付，但對醫療院所的補助依然不足。邱南昌醫師指出，兒童醫療的成本較貼近實際人力面，但目前的健保制度給付醫療人員的費用相當低，計算上也不會考慮時間成本。
黃璟隆醫師也認為，政府應該免除兒童的「健保部分負擔」費用。「政府要鼓勵年輕人生小孩，就要拿出誠意，幫家長分擔這些費用是一種方法。」他也提出「配合款」的方式，讓政府提供部分經費，協同醫院資金，改善兒科環境，補足經費不足的困境。「政府要把訓練醫師當成責任，人才流失的結果，會造成兒童急重症只能到國外求診的情況。」
吳春福董事長表示，透過成立兒童醫療基金會，除了倡導兒醫議題外，還提供補助，以幫助重症病童。並推廣硬體、軟體方面的改變，如兒童醫院的空間改造；到各大病房替病童進行藝術治療，以及培養取得國外證照的兒童醫療輔導師，回台灣做友善輔導等。另外更設立玵了「兒童醫療貢獻獎」，給予優良的兒科醫師鼓勵與肯定，繼續為兒童醫療的環境努力。
「蹲下來，站在兒童的高度來看『醫療』這件事。」吳春福董事長語重心長地說，兒童醫療要完善，唯有大家的重視與支持，才有長遠的未來。
附註：
【1】加成給付：實稱「護病比加成」。護病比表示平均每個護理人員照顧病人的數量，護病比越高，表示每位護理人員需照顧病人越多，也會造成病人死亡率的上昇。台灣在 2015年醫院評鑑的基準是全日平均護病比為 1：9（醫學中心）、1：12（區域醫院）及 1：15（地區醫院）。而美國為 1：6；日本為 1：7（醫學中心）。根據中華民國護理師護士公會全聯會調查，健保給付住院護理費每日 492元到 613元，約為護理人力實際成本的二分之一。
